氨甲環酸應用

　　全球范圍內關節置換術年手術量超過百萬，關節置換手術術中及術后失血一般較多，文獻報道術后輸血率在11%-67%不等，不僅增加手術費用和疾病傳播風險，也從一定程度上增加了關節假體周圍感染的概率。

　　臨床上傳統的降低圍手術期失血的方式包括：術前血儲備、血液稀釋、術中控制性低血壓、術后應用促紅素等方式。近期藥物類降低失血率的方式逐漸受到重視，如靜脈及局部應用氨甲環酸類藥物。

　　氨甲環酸是一類合成藥物，可抑制纖維蛋白溶解和血栓降解。手術創傷等會導致機體應激反應，出現血液內的纖溶亢進，氨甲環酸可逆性的和血液內的纖溶酶原上的賴氨酸位點結合，阻止蛋白酶，纖維蛋白原的激活，從而最終抑制纖維蛋白的降解。

氨甲環酸制劑類型包括靜脈、口服、局部應用等，廣泛應用于心臟、婦產科、胃腸外科、神經外科、骨科等。全關節置換劑量通常為1-2g，而其他外科從1g（心臟）-6g（蛛網膜下腔出血）不等，應用時間從數天至3周不等。需要注意的一點是，氨甲環酸在臨床說明書上僅應用于血友病出血預防中，所以從嚴格意義上說，目前大部分氨甲環酸的應用都是超適應證的。

氨甲環酸在初次全膝置換術中的應用
　　目前臨床已經有很多文獻支持在全膝關節置換術中應用氨甲環酸可以降低失血和輸血率。氨甲環酸按照應用方式不同，可以分為靜脈滴注，局部應用，口服等。
近期一項系統評價發現，初次全膝關節置換術圍手術期靜脈應用氨甲環酸可以降低失血量約500ml，降低輸血量1.43個單位。這一項系統評價中納入的大部分研究（14/15）靜脈滴注的氨甲環酸劑量較低（10-50mg/kg），只有一個研究使用了高劑量（150mg/kg）。

　　關節置換術中氨甲環酸局部應用也得到了廣泛的文獻支持。但具體劑量和應用方式有所不同，Georgiadis報道術中2.0g氨甲環酸+75ml生理鹽水，關節腔內浸泡5min；Chimento主張3g+100ml生理鹽水關節腔內浸泡；Mutsuzaki等則建議將1g氨甲環酸溶解在生理鹽水內，通過引流管逆行注入關節腔，夾畢引流管1小時。一項Meta分析總結，關節腔內局部應用氨甲環酸2g以上可有效降低術后輸血率。

　　有兩項研究比較了局部應用氨甲環酸和靜脈用氨甲環酸降低失血的效果。Huang等（1.5giv+1.5g局部應用：3.0giv）研究發現兩者效果相似；Sarzaeem等對三種不同的應用方式（1.5g靜脈滴注；3g關節腔內浸泡；1.5g通過引流管注入關節腔內）比較發現，靜脈滴注氨甲環酸降低失血效果更好，關節腔內注射減少術后引流量效果最好。

　　也有文獻報道氨甲環酸口服在關節置換術中有減少出血的作用。Irwin比較了靜滴15mg/kg和口服25mg/kg氨甲環酸在控制出血方面的效果，發現口服氨甲環酸并不增加副作用發生率，同時能降低出血量。Alipour等完成的一項隨機對照試驗也證實，術前2小時、術后每隔6小時、持續18小時口服1g氨甲環酸可有效減少出血量。

氨甲環酸在高血栓風險患者中的應用
　　關于氨甲環酸臨床應用的大部分研究都將有高血栓風險（既往有卒中病史、既往有心臟支架植入、既往有深靜脈血栓事件、既往有心梗病史、既往有冠脈搭橋或者有血栓形成傾向疾病如蛋白C缺乏等）的患者排除在外，因此要評估這類患者氨甲環酸應用的安全性存在較大困難。

　　一項對1102例ASA評級III-IV級的全關節置換術患者進行氨甲環酸研究發現，240例高危血栓風險的患者接受氨甲環酸治療，術后30天患者的癥狀性靜脈血栓危險性并沒有增高。但相關研究太少，很難就此得出相對肯定的結論。因此有學者建議，對此類高血栓風險的患者，局部應用氨甲環酸可能更為恰當。

氨甲環酸的禁忌證、注意點以及并發癥
　　氨甲環酸在關節置換中使用的禁忌證包括過敏、活動性的血栓性疾病、癲癇。癲癇疾病不用使用氨甲環酸的原因是該藥物能穿透血腦屏障，通過甘氨酸受體結合誘發癲癇，已有相關文獻報道應用高劑量（50mg/kg）時容易誘發癲癇。

　　有文獻報道，使用氨甲環酸的患者術后可能出現視力障礙和辨色能力受損，因此對有視力障礙的患者應用氨甲環酸是個相對禁忌證。而在關節置換術中，氨甲環酸使用劑量較小，可較少考慮這一問題。氨甲環酸是通過腎臟代謝的，因此對腎功能受損的患者需注意調整劑量。

　　止血類藥物使用最為重要的一個問題，也是大家最關心的問題就是深靜脈血栓事件。在應用氨甲環酸后通過超聲、全身CT、灌注掃描、靜脈造影等措施進行血栓的探查，并未發現血栓風險增高。多個Meta分析也并非發現氨甲環酸使用會增高VTE、感染或其他相關副反應的風險。